Improvement of risk adjustment for health insurance companies in the Czech Republic - compensation of costs of patients with renal failure

Abstract

Model pro rizikovou úpravu predikuje náklady na zdravotní péči pojištěnců a představuje jednu z nejdůležitějších součástí mechanismu přerozdělení financí mezi zdravotními pojišťovnami. V roce 2018 byl v České republice zaveden tzv. PCG model, který kromě věku a pohlaví bere v potaz také náklady na chronická onemocnění. Tato diplomová práce ověřuje uvedený model z pohledu nejdražší chronické nemoci - renálního selhání. Za použití vzorku pojištěnců VZP, kteří měli vykázanou spotřebu zdravotní péče typickou pro onemocnění ledvin v letech 2015-2018, jsme testovali současnou verzi modelu a dodatečně stanovili další klasifikační kritéria pro zařazení pojištěnců do PCG "renální selhání". Klasifikace, která používá pro zařazení výkony dialýzy, se ukázala jako lepší indikátor budoucích nákladů oproti doposud používané spotřebě typických léčiv. Použití přístupu založeného na výkonech dialýzy zlepšilo koeficient determinace z 26 % na 49 % a schopnost predikce nákladů se rovněž významně zlepšila. Předkládaná studie tak může napomoci ke zlepšení rizikové úpravy nákladů v ČR a přispět ke spravedlivějšímu přerozdělení financí mezi zdravotními pojišťovnami, přičemž veškerá potřebná data jsou k dispozici.

Risk adjustment models are used to predict health care costs of insurees and represent an important part of mechanisms for redistribution of funds among insurance companies. In the Czech Republic, pharmacy-based cost groups (PCGs) were introduced into the risk adjustment model in 2018, reflecting the costs of chronic diseases in addition to age and gender. The thesis reviews the model for the most expensive chronic disease - renal failure. Using the sample of General Health Insurance fund (GHI) insurees reported with typical health care consumption for kidney disease in years 2015-2018, we tested the current model and subsequently modified the classification criteria for PCG "renal failure". The classification based on the number of dialysis procedures proved to be much better indicator of costs than the currently used consumption of typical drugs. The incorporation of dialysis-based approach into the PCG model improved the explained variation from 26 % to 49 %, and the predictive power increased substantially. The study suggests improvements of the Czech risk adjustment model and proposes a fairer fund redistribution among insurance companies, while no additional data collection is needed.